親知らずとは？
一般的に17～30歳頃に生えてくる前歯から数えて８番目の歯のことをいいます。
永久歯の中で一番最後に生えてくるためスペースがなく、横や斜めに傾いたり、骨の中に埋まったまま生えてこない場合があります。
このような親知らずは腫れたり隣の歯まで虫歯になることが多く、トラブルの原因になりがちですので、抜歯した方が良いでしょう。
歯磨きを頑張れば抜かないでいいケースもあります。
動画で見る親知らずの
活用法
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抜歯以外親知らずの5つの活用法
①親知らずをブリッジにします。
②親知らずが入れ歯を支えます。
③親知らずを移植する。
④埋まった親知らずを噛み合わせに参加させます。
⑤将来のために凍結保存します。
親知らずの生え方
真っすぐタイプ
親知らずがまっすぐ生えていて、上の歯と噛み合っているのでちゃんと磨ければ残せるケースです。黄色い線は神経の通っている管を示します。
水平埋伏タイプ
親知らずが横を向いて埋まっていて隣の歯が虫歯になったり、清掃性が悪いために炎症を起こして腫れてしまうリスクが高いために抜歯をしたほうがいいケースです。黄色い線は神経の通っている管を示します。親知らずと神経が近い場合は安全のためにCT撮影をして位置関係を確認します。
親知らずの痛みについて
親知らずが生えてくる時の痛みの理由は、さまざまなことが考えられます。患者様ごとの航空ない環境によりことなります。
親知らずが生えてくる時の痛みの理由
(1) 親知らずの周りが細菌で腫れている
親知らずの頭（歯冠）が完全に出てきていないと、歯ぐきと親知らずの間のすき間に細菌が蓄積します。細菌の蓄積が原因で周りの歯ぐきに炎症が起こり腫れや痛みを生じることがあります。
(2) 親知らずの虫歯
親知らずは一番奥に生えているため、歯ブラシが十分に届かず虫歯になりやすい歯です。斜めに生えることも多く親知らずの頭（歯冠）と接している手前の歯（第二大臼歯）が虫歯になってしまうことがあります。
(3) 親知らずが隣の歯を押して痛む
親知らずが斜めに生えて、手前の歯（第二大臼歯）に当たり、手前の歯を押すような場合があり、痛みや違和感を生じることがあります。
(4) 親知らずが生えてきて、噛むと歯茎に当たってしまう
親知らずの生える方向が真っ直ぐでない場合や、かみ合う相手の歯がないような場合は、親知らずが歯ぐきやほっぺたに当たって痛みを生じることがあります。
親知らずが痛くてお悩みの方へ理由を解説
親知らずの炎症（智歯周囲炎）に関して
親知らずが炎症で痛い
・下顎智歯周囲炎の罹患率は25歳以降になるとそれ以前の倍になる。
・6割程度の下の親知らずは智歯周囲炎の既往のため抜歯となっているという研究がある。
・親知らずを維持すること、特に半萌出と近心傾斜した親知らずを維持することは智歯周囲炎のリスク増加と有意に関連している。
半萌出、近心傾斜した親知らずは智歯周囲炎のリスクが高く、25歳以降は罹患率が倍になる。
参考文献
・Vandeplas C, Vranckx M, Hekner D, Politis C, Jacobs R. Does Retaining Third Molars Result in the Development of Pathology Over Time? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2020 Nov;78(11):1892-1908.
・岩永譲, 伊原木聰一郎. 科学的根拠に基づいた下顎埋伏智歯抜歯. the Quintessence 2021
親知らずと歯並び
基本的に親知らずが生えてくるタイミングは、永久歯が生え揃った後になります。ということは、顎が成長して歯が生えるスペースができてから親知らずは生えます。
顎の成長が足りず歯が生えるスペースが狭くてキレイにはえてこない親知らずもあります。
歯が生えるスペースが狭いと親知らず逸れ以外の歯を圧迫してしまい、歯並びにも影響を与えることになると考えられています。そのような場合は抜歯が必要です。
親知らずを抜いたら小顔になる？
一般的に、歯を抜いた後は、歯の根っこが埋まっていたところには骨が再生してきて埋まります。しかし、100%再生するわけではなく、1～2mm凹んだ形に再生します。
しかし、親知らずの外側には下顎枝（下顎骨）があり、その外側に咬筋があります。親知らずを抜いただけでは下顎枝、咬筋に小顔になるほどの影響はな
親知らずは抜くべき？残すべき？
親知らずは抜いた方がいいか？
親知らずは虫歯や歯茎の炎症（智歯周囲炎）、不正咬合の原因のために抜歯されることが多いですが、普通に生えていて奥歯として正常に機能している場合や矯正で使える場合などには抜歯せずに残した方がいい場合もあります。
親知らずが気になる場合には歯科医師に抜歯の適応、非適応を診断してもらい抜くリスク、抜かないリスクを比較してどうするか判断されるのがいいでしょう。
その他資料
「親知らず(智歯)の虫歯(う蝕)に関して」
・智歯は通常17~24歳の間に生えてくるため25歳を過ぎると手前の歯との間のう蝕(虫歯)罹患率が有意に高くなる。
・年齢により智歯のう蝕罹患率はさまざまで24~80%と報告されている。
・下顎親知らずの方が上顎親知らずよりもう蝕罹患率が高い。
・口腔内に萌出もしくは半萌出している智歯をもつ中高年の米国人2003名の調査では、その77%にう蝕を認めた。
・半萌出、近心傾斜の智歯のう蝕罹患率は遠心傾斜や垂直埋伏のそれよりも有意に高い。
まとめ
半萌出で手前に斜めもしくは横向きに埋まっている親知らずのう蝕罹患率は高く、２５歳を過ぎるとその割合は有意に高くなる。
参考文献
・Vandeplas C, Vranckx M, Hekner D, Politis C, Jacobs R. Does Retaining Third Molars Result in the Development of Pathology Over Time? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2020 Nov;78(11):1892-1908.
・ Shugars DA, Jacks MT, White RP Jr, Phillips C, Haug RH, Blakey GH. Occlusal caries experience in patients with asymptomatic third molars. Oral Maxillofac Surg 2004 Aug;62(8):973-9.
・ Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S, Beck JD, White RP Jr. Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a prevalence study. Maxillofac Surg 2010 Mar;68(3):634-40.
・Toedtling V, Devlin H, Tickle M, O’Malley L. Prevalence of distal surface caries in the second molar among referrals for assessment of third molars: a systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg 2019 Jul;57(6):505-514.
・岩永譲, 伊原木聰一郎. 科学的根拠に基づいた下顎埋伏智歯抜歯. the Quintessence 2021
子供における親知らず抜歯について
歯胚摘出(Germectomy)
成長期の小児に行われる親知らず抜歯のことで親知らずの歯根形成前に行います。時期としては小学生高学年から中学生の時期になります。矯正治療をする上で必要であったり、将来的な智歯周囲炎や隣在歯の予防のために行われます。成人の親知らず抜歯に比べて比較的浅い位置にあり、歯根形成前のために神経との距離もあり術式的には成人の親知らず抜歯よりもリスクが低いことが多いです。
しかし適応年齢が成長期の小児であるため処置に対する患児の協力が得られるかどうかが問題になります。患児の協力が得られずに処置中に動かれたりしてしまうと危険なため処置ができないこともあります。その場合には全身麻酔等の管理が可能な病院での処置が必要になります。
参考文献
・間山 寿 代, 清野 幸男, 大和 志郎, 工藤 直樹, 管野 さゆり, 三浦 廣行. 下顎第三大臼歯歯胚摘出後の下顎第一, 第二大臼歯の動態 について. 小児歯科学雑誌 39(4):846-853, 2001
・Marta Mazur, Artnora Ndokaj, Beatrice Marasca, Gian Luca Sfasciotti, Roberto Marasca, Maurizio Bossù, Livia Ottolenghi, and Antonella Polimeni. Clinical Indications to Germectomy in Pediatric Dentistry: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022, 19, 740
・M Chiapasco, M Crescentini, G Romanoni. Germectomy or delayed removal of mandibular impacted third molars: the relationship between age and incidence of complications. J Oral Maxillofac Surg 1995 Apr;53(4):418-22
親知らずを抜かないリスク
親知らずと手前の歯が虫歯になるリスク
親知らずと手前の歯の位置関係によっては歯の間に汚れが入ってしまい歯ブラシで磨きにくい場所のために虫歯が進行しやすいです。
親知らずの虫歯が進行すると痛みが出るだけでなく抜歯が必要になった際に歯がボロボロに崩れて困難な抜歯になってしまうことがあります。
抜歯が困難になるほど術後の痛みや腫れなどの合併症も出やすくなります。
親知らず周囲の歯肉が腫れるリスク
親知らずが歯肉に埋まっていて一部頭が出ていたり、手前の歯の歯周ポケットを介して口腔内と交通している場合には歯肉の下の親知らずの部分を歯磨きして綺麗に保つことができないために周囲の歯肉の炎症を起こしやすいです。
親知らず周囲の歯肉が炎症を起こした状態を智歯周囲炎といい、親知らずの抜歯が必要になる理由の１つです。
親知らずを抜かないと完治しないことが多いです。
親知らずの手前の歯の歯根が吸収されるリスク
親知らずが手前の歯の歯根に向かって横向きに深く埋まっている場合には親知らずとぶつかっている手前の歯の歯根が吸収されてしまうことがあります。
それ自体では痛みを伴わないことが多いですが、親知らずの抜歯が必要になって抜く際に手前の歯も歯根が吸収されているせいで抜歯になってしまうことがあります。
また親知らずだけを抜歯する際にも親知らずの頭が手前の歯の根に食い込んでいるため抜歯が困難なことがあります。
親知らずを抜くリスク
1. 抜歯による併発症
疼痛
炎症のピークが術後2~3日でそこから1~2週間で引いていきますので親知らず抜歯後の疼痛もそれと同様の経過をたどります。
疼痛の程度は親知らずによって全然違うので術後鎮痛薬が必要ないくらいのものから1週間以上痛みが持続するものまでありますが鎮痛薬で痛みのコントロールができるものがほとんどです。
術後の痛みの出現を最小限にするために当院では抜歯直前から鎮痛薬を内服していただき、抜歯の最中は麻酔を効かせて無痛で抜歯をして、抜歯後の鎮痛薬の内服は痛んだ時の頓用だけでなく、抜歯後１日は定時で服用してもらっています。
痛くなってから鎮痛薬を内服するのではなく、痛みが出ないように鎮痛薬を内服しておくことが痛みを長引かせないポイントです。
腫脹
親知らず抜歯後のの軟組織の腫脹は術後１〜２日がピークでその後１〜２週間かけて徐々に軽減してきます。
患部を冷やすことによって腫脹と疼痛はある程度軽減しますが冷やしすぎると血流が悪くなり治癒も遅くなる可能性があるため氷などで冷やしすぎないようにして冷水で冷やす程度にした方が良いです。
冷やすのも腫脹がピークを迎える１〜２日程度にして、それを超えて冷やすと逆に消退が遅れるので冷やさない方がいいです。
腫脹をできるだけ抑えるためには全身および局所の安静を保ち、お酒や運動などの血流の良くなるようなことは避けた方がいいです。
抜歯直後の発熱
親知らず抜歯後の発熱は感染による発熱ではなく一過性の菌血症による発熱であることが多く、術後の抗菌薬と抗炎症鎮痛薬の内服で通常は発熱もなく問題にならないことほとんどです。
心臓の弁疾患や感染性心内膜炎のリスクの高い方の場合には術前に決まった量の抗菌薬を予防投与しますが、
抜歯後微熱が長く続く場合には感染性心内膜炎を疑って専門医に紹介することもあります。
後出血
親知らず抜歯後の後出血は術後数時間経過して麻酔が切れるくらいのタイミンングで起きることが多いです。
歯科でよく使われる麻酔薬には血管収縮薬が含まれているのでその作用が切れ始めると出血しやすくなってきます。また麻酔が切れ始めると痛みも出てその不安等による血圧上昇も影響します。
出血が気になる場合には親知らず抜歯後の創部にガーゼもしくはティッシュ等を丸めたものを当てて３０分ほど咬むことによって圧迫止血します。
抜歯した部位を圧迫できていないと止血効果はないので手前の歯などで咬まないように注意します。
それでも出血が続くような場合には抜歯をした医院にご連絡ください。
下歯槽神経麻痺
下歯槽神経は下顎骨の中を通っている神経で下の歯の感覚と下唇とおとがいの感覚を司る神経です。
これが親知らずから離れていればそんなに問題になることはないですが、親知らずと接していたり、親知らずの近くを通っているほど術後の神経麻痺のリスクが高くなってきます。
それ以外にも神経損傷のリスクを上げる要素として25歳以上、水平埋伏智歯、術者の技術力などがあります。親知らず抜歯の際に直接神経損傷させた場合だけでなく、腫れによる圧迫でも神経麻痺の原因になり得ます。
症状としては下唇とおとがいあたりの麻痺症状が出現します。神経麻痺が出現した場合、治療は程度にもよりますが、投薬もしくは専門医に紹介します。
親知らず抜歯による神経麻痺は多くの場合回復してくるものが多いですが稀に永久的に残ってしまうものもあります。
当院での親知らず抜歯による下歯槽神経麻痺は0.5%未満となっており一般的なデータよりもリスクは低く抑えられています。
上顎洞との交通
レントゲン所見で上顎洞底が低く、親知らずの歯根が上顎洞内に突出しているように見える場合には親知らず抜歯によって抜歯窩と上顎洞が交通してしまうことがあります。
穿孔した穴が小さい場合には2,3週間で自然閉鎖してしまう場合が多いですが穿孔した穴が大きい場合や強く鼻をかむなどの刺激がある場合には自然閉鎖しない場合があります。この穴が交通したままだと口から飲んだ液体が鼻から出てきてしまうことがあります。
自然閉鎖しない場合には口腔上顎洞瘻孔閉鎖術という方法でこの穴を塞ぎます。
このリスクを把握するためにもレントゲン所見で親知らずの歯根が上顎洞に突出していそうな場合にはCTを撮影して確認することがあります。
またこのリスクを極力減らすためにも上顎洞に近い上の親知らずを抜歯した場合には２週間程度は強い含嗽や強く鼻をかむことは控えるように注意します。
開口障害、嚥下痛
親知らず抜歯後の腫脹や舌側軟組織への炎症の波及によって開口障害や嚥下痛が出現することがありますがほとんどの場合は術後の炎症が引くのに合わせて回復していきます。
咽頭痛を伴うこともあります。
皮下出血斑
埋まっている親知らずなどで歯肉の切開をして抜歯をした際などに皮下にアザ（皮下出血斑）を生じることがあります。打身の時の青あざと同じようなもので青紫→薄緑→黄色と色が変化しながら1,2週間程度で自然に消失していきます。
一般的には下の親知らずを抜歯した際には同側の頬部に出現して顎下部から頚部へと時間とともに移動しながら消えていくことが多いです。
広がり方によっては上方は下瞼あたりまでいくこともあります。消失を早めるためには温めるのが良いとされています。
手前の歯の痛み
親知らずの抜歯後しばらくの間、親知らずの一つ手前の歯が痛くなることがあります。
これは親知らずが部分的に埋まっていて親知らずの頭が一つ手前の歯の根っこに接している時などに親知らずを抜くと、それまで親知らずと接していた一つ手前の歯の根っこの部分が露出することが原因です。
エナメル質で覆われていない歯の根っこは、水や空気などの直接的な刺激を受けることになり知覚過敏症状を生じます。
このような症状が出現してもほとんどの場合、抜歯窩が治癒して肉芽で埋まってくることにより刺激が伝わりにくくなり症状は改善していきます。
また、親知らずの抜歯の際に手前の歯に力がかかってしまうこともあり、それによって痛みが出てしまうこともあります。
この場合も多くは時間と共に症状は改善していきます。
親知らずの一部残存
親知らず抜歯の際にはコロネクトミーや２回法のように親知らずの歯冠だけ除去してあえて歯根を残す方法と意図せずして親知らずの歯冠や歯根が残ってしまうことがあります。
親知らずの歯冠の一部が残ってしまった場合にはのちに抜歯後感染を起こすことが多く、その場合にはその残存した歯冠を除去する必要があります。
歯根の尖端だけが折れて残ってしまった場合などは神経麻痺のリスクを減らすため、もしくは上顎洞に歯根を落とし込むのを防ぐために、コロネクトミーというあえて歯根を残す術式と同じような考えでそのまま残すことがあります。
歯根が残っていても必ず感染するというものではなくむしろ無症状に経過することの方が多いです。
親知らずの歯根が破折して残ってしまった場合にはそのまま残す場合と除去する場合とのそれぞれのリスクを考慮して最適と思われる方法を選択します。
感染
親知らず抜歯後の感染リスクは上の親知らずよりも下の親知らずの方が多く、文献にもよりますが骨の中に埋まってい抜歯の際に分割が必要なものの方が抜歯後感染のリスクが高いというものもあります。
それ以外にも抜歯後感染の高リスク因子として糖尿病、長時間手術、ステロイド・免疫抑制剤の使用等があります。
抜歯後感染予防のために術前の抗菌薬予防投与をすることがありますが、これには支持する論文と反対する論文があります。
当院では手術の侵襲度等を総合的に判断して親知らず抜歯前の抗菌薬予防投与を行っています。
歯の誤嚥・誤飲
親知らずを抜歯した際、抜去歯が咽頭に落ちることがあります。
咽頭に落ちた場合には飲みこまず、すぐに横を向くようにして下さい。
横を向くと飲み込まずに歯を吐き出しやすくなります。
万が一誤飲してしまった場合も多くの場合は2~3日後に排出されます。
気道に誤嚥してしまった場合には気道を閉塞してしまい、危険なことがありますので誤嚥のリスクをできるだけ少なくするために口ではなく鼻で呼吸するようにして下さい。
口呼吸だと咽頭が開きやすく、抜去歯が咽頭に落ちやすくなります。
顎関節脱臼
親知らず抜歯の際に頑張って大きく口を開けようとしすぎると稀に顎関節脱臼をおこしてしまうことがあります。
その場合には整復して戻しますが、親知らず抜歯の際には常に大きく口を開けている必要はないので術者の指示に応じて開口してもらえれば大丈夫です。
皮下気腫
親知らず抜歯の際に親知らずを分割するのに使う器具から出る空気が皮下の組織に侵入し、貯留することで生じます。
症状としては顔面や頚部の腫脹を伴い疼痛や違和感を感じることがあります。
局所に気腫が留まっていて自覚症状が乏しい場合には自然に消退するまで経過観察も可能ですが、多くの場合は安静を指示し、感染予防のための抗菌薬投与、痛みがある場合には鎮痛薬の投与を行います。
気腫が拡大している場合には呼吸困難、胸痛、血圧低下などの症状が発現することがあり、その場合には専門医や救急病院への受診が必要となります。
舌神経麻痺
舌神経とは親知らずのすぐ内側を走行している神経で舌前方2/3の知覚と味覚を司る神経です。
下の親知らず抜歯の際に器具による損傷や圧迫されることによって麻痺を生じることがあります。稀な併発症ではありますが、近年増加傾向にあるようで従来は口腔外科医が主に下の親知らずの抜歯を行っていましたが、一般歯科医師が下顎智歯抜歯を行う頻度が増加しているためではないかという話もあります。
舌神経麻痺は程度にもよりますが、障害されると治癒が非常に困難なことが多いです。
2.親知らずを失うリスク
・矯正または親知らずの移植によって歯として機能させる選択肢がなくなる
・入れ歯やブリッジの支えとして使えなくなる
親知らず(下顎埋伏智歯)抜歯の禁忌症
医学の進歩により親知らず抜歯を含め、観血的処置の適応は拡大していますが、全身ないし局所的な疾患によって抜歯の際のリスクを高める可能性があるため、その疾患の状態を把握して適切な対応をとる必要があります。疾患によってはその疾患の主治医に対診をとります。
１）全身的要因による禁忌症（下顎埋伏智歯）
下記の疾患がある場合にはそれぞれの主治医に対診する等して疾患の状態を把握する必要があります。
1. 心血管系(循環器)疾患
2. 糖尿病
3. 血液疾患患者、出血傾向を有する患者
4. 腎疾患
5. 肝疾患
6. 妊婦
7. 呼吸器系疾患
8. 脳神経疾患
9. アレルギー疾患
10. ステロイド剤使用患者
11. 甲状腺機能異常患者
12. 骨吸収抑制薬使用患者
２）局所的要因による禁忌症（下顎埋伏智歯）
1. 急性炎症症状のある場合
2. 悪性腫瘍組織の中に植立している歯
3. 放射線治療後（放射線性骨壊死）
4. 抜歯部分に血管腫がある場合
5. 嚢胞などで抜歯により骨折のおそれがある場合
参考文献
・Adriana M Calvo , Daniel T Brozoski, Fernando P M Giglio, Paulo Z Gonçalves, Eduardo Sant’ana, Thiago J Dionísio, José R P Lauris, Carlos F Santos. Are antibiotics necessary after lower third molar removal? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Nov;114(5 Suppl):S199-208.
・Iwanaga J, Kikuta S, Tanaka T, Kamura Y, Tubbs RS. Review of Risk Assessment of Major Anatomical Variations in Clinical Dentistry: Accessory Foramina of the Mandible. lin Anat. 2019 Jul;32(5):672-677. doi: 10.1002/ca.23366. Epub 2019 Mar 20.
・Cho H, Lynham AJ, Hsu E. Postoperative interventions to reduce inflammatory complications after third molar surgery: review of the current evidence. Dent J. 2017 Dec;62(4):412-419. doi: 10.1111/adj.12526. Epub 2017 Jun 14.
・Rafael Sarikov, Gintaras Juodzbalys. Inferior Alveolar Nerve Injury after Mandibular Third Molar Extraction: a Literature Review. Oral Maxillofac Res. 2014 Dec 29;5(4):e1.
・Andrzej Kiencało, Małgorzata Jamka-Kasprzyk, Maria Panaś, Grażyna Wyszyńska-Pawelec. Analysis of complications after the removal of 339 third molars. Dent Med Probl. Jan-Mar 2021;58(1):75-80.
・山崎 隆廣, 吉位 尚, 黒木 栄司, 宮井 大介, 林 徹, 西村 栄高, 吉川 朋宏, 吉岡 歩, 古土井 春吾, 竹野々 巌, 市来 浩司, 大塚 芳基, 中尾 薫, 古森 孝英. 抜歯後感染に関する臨床的検討. 歯科薬物療法 18(2), 54-58, 1999
・公益社団法人日本化学療法学会 / 一般社団法人日本外科感染症学会術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン作成委員会. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン.
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日付： 2021年10月12日 カテゴリ：親知らずの匠が教える抜歯の世界 and tagged 親知らず
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