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トピックス4:病院歯科口腔外科で抜歯した方がいい親知らず

病院歯科口腔外科で抜歯した方がいい親知らず

当院の親知らず専門外来では様々なパターンの親知らずを抜いておりますが、病院歯科口腔外科での処置の方が適した症例にもたまに遭遇します。
ここではどのような症例を病院歯科口腔外科に紹介しているかをご紹介していきます。

出血のコントロールが困難な可能性がある場合

親知らずが下顎管と近い場合には神経麻痺以外にも下顎管内を走行している動静脈からの出血のリスクも考慮しなければなりません。

さらに親知らずの一部が下顎骨から舌側にはみ出している場合には抜歯後、下顎骨のその部分に穴が開くことになります。
このようなケースで下顎管内の動静脈を損傷するなどして抜歯窩内からの出血が多いと、その穴を通じて首へと繋がる顎下隙に血液が流入して気道を圧迫して重篤な偶発症になりかねない可能性があります。

この場合、出血部位を圧迫しようとしても舌根部近くの喉の方なるため困難なことがあります。またこのようなケースでは出血部位の圧迫が難しいため、診療室で止血を確認しても帰宅後に出血するリスクも考慮する必要があります。

また、抗血栓療法や全身疾患によって出血傾向がある方の場合もコントロールされているものであれば必要な止血処置をして当院でも抜歯をしていますが、コントロール不良なものや出血傾向の指標がある一定以上の場合には出血のコントロールが困難な可能性があります。
これらの場合にはより安全を考慮して病院歯科口腔外科を紹介しております。

腫瘍の可能性がある場合

レントゲン画像で親知らずの周りに透過像を認めたり正常像とは異なるレントゲン画像の場合、レントゲン画像からある程度の鑑別が必要になってきます。

当院で経験するものの多くは含歯性嚢胞というもので当院でも抜歯可能ですが、エナメル上皮腫や歯原生角化嚢胞などの腫瘍の場合、歯科クリニックでは対応が困難となります。レントゲン画像でそのような可能性がある場合には病院歯科口腔外科を紹介させて頂いてます。

また経験的に含歯性嚢胞の可能性が高いと思われる場合にも病理検査をして確認しております。

顎下隙に迷入させる可能性がある場合

下顎の埋伏智歯抜歯で親知らずが下顎骨舌側の顎下隙に迷入しそうな位置に埋伏している場合、抜歯中に舌側を抑えて顎下隙に迷入しないように注意する必要があります。

この場合は舌根部近くの口腔底から下顎舌側を押さえるために、苦しくなってしまう方や嘔吐反射が強い方は迷入させた場合のことも考えて全身麻酔下での処置が可能な病院歯科口腔外科を紹介しております。

病院歯科口腔外科での抜歯を強く推奨する親知らず

当院を受診されたケースで病院歯科口腔外科の紹介を強く推奨するケースをご紹介します。

Case1:親知らず歯根が舌側に突出している症例

病院歯科口腔外科の紹介を推奨する理由。

①舌側に突出しているため顎下隙に落ち込むリスクが高く、抜歯の際も舌側を押さえながら抜歯をする必要があるため患者の苦痛を伴う。

②親知らずの埋伏位置が深部であり器具が到達しづらいため抜歯困難。

③下顎管に接しているため出血のリスクがあり、舌側に流れ出た際には止血が困難になる。

④レントゲン上の親知らず上部透過像の精査が必要である。

親知らず 歯根が舌側に突出している症例

以上の理由から病院歯科口腔外科での全身麻酔下での処置をおすすめしました。

 

Case2:位置が深く歯冠が下顎管に沿っている症例

この症例は当院で抜歯しましたが難易度が高いためクリニックでの抜歯はおすすめしないケースです。

①位置が深いため器具が届きづらい。

②親知らずの歯冠が下顎管と沿うように接しているため神経麻痺のリスクと出血のリスクがある。

③親知らずの歯冠が手前の歯に食い込むような形で埋まっているため歯冠が除去しにくく、細かく分割する必要があると抜歯が困難になる。

親知らず 位置が深すぎる症例

Case3:下顎枝に埋伏した症例

病院歯科口腔外科を紹介したケースです。以下は紹介した理由です。

①親知らずの歯冠周囲に透過像があるため腫瘍性病変との鑑別が必要。

②親知らずの位置が深部で、下顎管が沿うように走行しているため出血と神経への傷害を考慮する必要がある。

下顎枝に親知らずが埋伏する症例

Case4:親知らずの舌側の皮質骨が欠損している症例

病院歯科口腔外科を紹介したケースです。以下は紹介した理由です。

①親知らず周囲に手前の歯の根尖および下顎管を含む透過像があり画像だけでは腫瘍性病変との鑑別が困難。

②舌惻の骨が欠損しており下顎管の血管から出血した場合に骨欠損部から顎下隙に流れ込み止血困難となる可能性がある。

舌側の下顎骨が吸収している症例

Case5 : 深い位置に埋伏していて上顎洞に突き出している症例(左上8)

紹介理由です。

①深い位置に埋伏しており、器具を到達させるために口角を引っ張ることになり患者の苦痛を伴う。

②埋まっている位置が上顎洞に迷入するリスクがあり、上顎洞に迷入しないように注意を要するため処置に時間を要する可能性がある。

上顎洞に迷入のリスク

Case6 : 親知らず全体が下顎管に接している症例

紹介下理由です。

①親知らずが下顎管と多く接しているため麻痺と出血のリスクが高い。

②埋伏した位置が深いため器具が届きにくく処置に時間を要する可能性がある。

下顎管に親知らず全体が接する症例

Case7 : 智歯周囲炎を繰り返している症例

紹介理由です。

①下顎管と歯冠から歯根にかけて多く接しており出血と麻痺のリスクが高い。

②智歯周囲炎によって親知らず歯冠周囲に透過像があり同部の下顎骨も細くなっているため抜歯時および抜歯後の骨折のリスクがある。

③深い位置で反対向きに埋伏しているため抜歯が困難。

④強度の歯科恐怖症がある。

Pericoを繰り返している症例

参考文献

・Pell GJ, Gregory BT. Impacted mandibular third molars :classification and modified techniques foe removal. Dent Digest1933 ; 39 : 330 – 338.
・Winter GB. Impacted mandibular third molar. St. Louis : American Medical Book Company, 1926.
・Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990 ; 28(1) : 20.
・ Kubota S, Imai T, Nakazawa M, Uzawa N. Risk stratification against inferior alveolar nerve injury after lower third molar extraction by scoring on cone-beam computed tomography image. Odontology 2020 ; 108(1) : 124 – 132.


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トピックス3:親知らず抜歯 難易度の考え方

抜歯難易度の考え方

親知らず抜歯の難易度は、パノラマX線画像、CT画像、患者背景、現病歴、年齢などさまざまな要素を考慮して判断します。

この判断が甘いと処置に取りかかってから想定外の時間がかかったり想定外の偶発症が起こって結果として患者さんを苦しめることになってしまいます。

自院での抜歯が可能なのか口腔外科に紹介した方がいいのか、治療計画の時点で偶発症が起こる可能性、術者の技量や設備等も考慮して難易度を見極める必要があります。

今回は、レントゲン画像を用いた親知らず抜歯の難易度の見方について紹介して行きます。

親知らず抜歯の際のレントゲン画像にはオルソパントモという2次元でみるレントゲンと3次元でみるCTを用います。

CTは症例に応じて、例えばオルソパントモで親知らずと神経が近いとか親知らずが上顎洞に突き抜けているとかの場合に3次元的な位置関係を確認するために撮影します。
CTを撮影すれば必ずしも安全な抜歯ができるということではありませんが、3次元的な位置関係を把握することでどのように親知らず抜歯をして行くかの正確なシミュレーションがしやすくなります。

親知らず抜歯の際にどの血管に注意した方がいいか、歯の分割はどの位置でどの方向にするのが効率よく抜歯できるか、神経が親知らずの舌側を走行しているのか頬側を走行しているのか、歯根の形態はどうか、上顎洞にどの程度突き出しているのかなどCTを用いて3次元的な理解をすることで治療前のシミュレーションの精度が上がります。

ここでは親知らず抜歯の際にはじめに撮影することが多いオルソパントモを用いた難易度の判定をご紹介して行きます。

 オルソパントモを用いた親知らず抜歯難易度判定のための7項目

①親知らずの傾斜(Winter分類)

この分類は第二大臼歯の長軸に対する下顎埋伏智歯(埋まった親知らず)の傾斜による分類です。
傾斜には近心傾斜、遠心傾斜、水平、垂直、頬側傾斜、舌側傾斜、舌側水平、逆性埋伏とありそれぞれ抜歯の方法が異なります。

②親知らずの根の形態

⑴単根と複根

単根でアイスクリームコーンのような円錐型の根が抜歯しやすく、根の本数が増えたり、平行でない根ほど抜歯しにくくなってきます。複根でなかなか抜けてこない場合には根の分割が必要になってきます。

⑵根の湾曲

根が湾曲している場合は湾曲に合わせた方向に抜歯しないとうまく抜けなかったり根が折れてしまうことがあります。レントゲンで根の湾曲を観察しそれに合わせた方向に抜歯をしていく必要があります。

 ⑶根の肥大

根が肥大していると脱臼しづらく抜歯に難渋することが多いです。その場合には親知らずの周りの骨を削ったり、親知らずを削ったり、歯根を分割したりします。骨を削ると出血しやすかったり骨へダメージを与えてしまうのでなるべく親知らずの方を削ります。

 ⑷根未完成

根未完成歯の場合は脱臼は容易ですが、深めの位置にあるのが多いのと歯根がないと丸くころころと骨の中で回ってしまうので取り出すのに難渋することがあります。

③垂直的な深さ(Pell and Gregory分類)

親知らずの歯冠と咬合平面、第二大臼歯歯頚部の高さに基づいたPosition分類。深いほど器具が届きづらく、骨削除も多くなり難しい抜歯になります。

④前後的な深さ(Pell and Gregory分類)

第二大臼歯遠心面から下顎枝前縁までの距離に基づいたClass分類。垂直的な深さ同様、深いほど器具が届きづらく、骨削除も多くなります。

⑤下顎管との位置関係

親知らずが下顎管と近いほど、もしくは接している方が下歯槽神経損傷のリスクが高いと言われています。

親知らずが下顎管と近いだけでなく根の先なのか親知らずの頭の部分が下顎管に近いのか、どの部分が近いかによってもリスクは異なると考えています。

経験上の話にはなってしまいますが、親知らずの根尖付近で下顎管と近い分にはそれほどリスクは高くなく、歯冠分割や骨削除をする部位が下顎管に近い場合にリスクが高くなってくると考えます。

水平埋伏智歯で下顎管が親知らずの歯冠から歯根にかけて接している場合には分割の際の神経損傷のリスクだけでなく脱臼操作の際の神経損傷や下歯槽動静脈も一緒に走行しているため出血のリスクも想定しておく必要があります。

⑥親知らずの手前の歯の傾斜

親知らずの手前の歯が手前に傾斜しているか奥に傾斜しているかで親知らずの歯冠分割をした際の歯冠の抜去のしやすさと視野の確保のしやすさが異なってきます。

⑦歯根の鮮明さ

親知らずの歯根と周囲骨との境界が不鮮明な場合には歯根と骨が癒着している場合があり、癒着していると脱臼が困難になり抜歯のために骨の削除や歯根の削除が必要になってきます。
そうすると歯根の抜去が困難なだけでなく出血のリスクも高くなり抜歯が困難になります。


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親知らずの匠が伝えたい親知らずのホント

親知らずとは?

親知らずとは?レントゲンで見る親知らず
一般的に17~30歳頃に生えてくる前歯から数えて8番目の歯のことをいいます。

永久歯の中で一番最後に生えてくるためスペースがなく、横や斜めに傾いたり、骨の中に埋まったまま生えてこない場合があります。
このような親知らずは腫れたり隣の歯まで虫歯になることが多く、トラブルの原因になりがちですので、抜歯した方が良いでしょう。

歯磨きを頑張れば抜かないでいいケースもあります。

親知らずの生え方

真っすぐタイプ

親知らずがまっすぐ生えていて、上の歯と噛み合っているのでちゃんと磨ければ残せるケースです。黄色い線は神経の通っている管を示します。

水平埋伏タイプ

親知らずが横を向いて埋まっていて隣の歯が虫歯になったり、清掃性が悪いために炎症を起こして腫れてしまうリスクが高いために抜歯をしたほうがいいケースです。黄色い線は神経の通っている管を示します。親知らずと神経が近い場合は安全のためにCT撮影をして位置関係を確認します。

親知らずの痛みについて

親知らずの痛みについて

親知らずが生えてくる時の痛みの理由は、さまざまなことが考えられます。患者様ごとの航空ない環境によりことなります。

親知らずが生えてくる時の痛みの理由

(1) 親知らずの周りが細菌で腫れている

親知らずの頭(歯冠)が完全に出てきていないと、歯ぐきと親知らずの間のすき間に細菌が蓄積します。細菌の蓄積が原因で周りの歯ぐきに炎症が起こり腫れや痛みを生じることがあります。

(2) 親知らずの虫歯

親知らずは一番奥に生えているため、歯ブラシが十分に届かず虫歯になりやすい歯です。斜めに生えることも多く親知らずの頭(歯冠)と接している手前の歯(第二大臼歯)が虫歯になってしまうことがあります。

(3) 親知らずが隣の歯を押して痛む

親知らずが斜めに生えて、手前の歯(第二大臼歯)に当たり、手前の歯を押すような場合があり、痛みや違和感を生じることがあります。

(4) 親知らずが生えてきて、噛むと歯茎に当たってしまう

親知らずの生える方向が真っ直ぐでない場合や、かみ合う相手の歯がないような場合は、親知らずが歯ぐきやほっぺたに当たって痛みを生じることがあります。

親知らずが痛くてお悩みの方へ理由を解説

親知らずの炎症(智歯周囲炎)に関して

親知らずが炎症で痛い

・下顎智歯周囲炎の罹患率は25歳以降になるとそれ以前の倍になる。
・6割程度の下の親知らずは智歯周囲炎の既往のため抜歯となっているという研究がある。
・親知らずを維持すること、特に半萌出と近心傾斜した親知らずを維持することは智歯周囲炎のリスク増加と有意に関連している。
半萌出、近心傾斜した親知らずは智歯周囲炎のリスクが高く、25歳以降は罹患率が倍になる。

参考文献

・Vandeplas C, Vranckx M, Hekner D, Politis C, Jacobs R. Does Retaining Third Molars Result in the Development of Pathology Over Time? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2020 Nov;78(11):1892-1908.
・岩永譲, 伊原木聰一郎. 科学的根拠に基づいた下顎埋伏智歯抜歯. the Quintessence 2021

親知らずと歯並び

基本的に親知らずが生えてくるタイミングは、永久歯が生え揃った後になります。ということは、顎が成長して歯が生えるスペースができてから親知らずは生えます。
顎の成長が足りず歯が生えるスペースが狭くてキレイにはえてこない親知らずもあります。

歯が生えるスペースが狭いと親知らず逸れ以外の歯を圧迫してしまい、歯並びにも影響を与えることになると考えられています。そのような場合は抜歯が必要です。

親知らずを抜いたら小顔になる?

一般的に、歯を抜いた後は、歯の根っこが埋まっていたところには骨が再生してきて埋まります。しかし、100%再生するわけではなく、1~2mm凹んだ形に再生します。

しかし、親知らずの外側には下顎枝(下顎骨)があり、その外側に咬筋があります。親知らずを抜いただけでは下顎枝、咬筋に小顔になるほどの影響はな

親知らずは抜くべき?残すべき?

親知らずは抜いた方がいいか?

親知らずは虫歯や歯茎の炎症(智歯周囲炎)、不正咬合の原因のために抜歯されることが多いですが、普通に生えていて奥歯として正常に機能している場合や矯正で使える場合などには抜歯せずに残した方がいい場合もあります。

親知らずが気になる場合には歯科医師に抜歯の適応、非適応を診断してもらい抜くリスク、抜かないリスクを比較してどうするか判断されるのがいいでしょう。

その他資料

「親知らず(智歯)の虫歯(う蝕)に関して」

・智歯は通常17~24歳の間に生えてくるため25歳を過ぎると手前の歯との間のう蝕(虫歯)罹患率が有意に高くなる。

・年齢により智歯のう蝕罹患率はさまざまで24~80%と報告されている。

・下顎親知らずの方が上顎親知らずよりもう蝕罹患率が高い。

・口腔内に萌出もしくは半萌出している智歯をもつ中高年の米国人2003名の調査では、その77%にう蝕を認めた。

・半萌出、近心傾斜の智歯のう蝕罹患率は遠心傾斜や垂直埋伏のそれよりも有意に高い。

まとめ

半萌出で手前に斜めもしくは横向きに埋まっている親知らずのう蝕罹患率は高く、25歳を過ぎるとその割合は有意に高くなる。

参考文献

・Vandeplas C, Vranckx M, Hekner D, Politis C, Jacobs R. Does Retaining Third Molars Result in the Development of Pathology Over Time? A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 2020 Nov;78(11):1892-1908.

・ Shugars DA, Jacks MT, White RP Jr, Phillips C, Haug RH, Blakey GH. Occlusal caries experience in patients with asymptomatic third molars. Oral Maxillofac Surg 2004 Aug;62(8):973-9.

・ Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S, Beck JD, White RP Jr. Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a prevalence study. Maxillofac Surg 2010 Mar;68(3):634-40.

・Toedtling V, Devlin H, Tickle M, O’Malley L. Prevalence of distal surface caries in the second molar among referrals for assessment of third molars: a systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg 2019 Jul;57(6):505-514.

・岩永譲, 伊原木聰一郎. 科学的根拠に基づいた下顎埋伏智歯抜歯. the Quintessence 2021

親知らずを抜かないリスク

親知らずと手前の歯が虫歯になるリスク

親知らずと手前の歯の位置関係によっては歯の間に汚れが入ってしまい歯ブラシで磨きにくい場所のために虫歯が進行しやすいです。

親知らずの虫歯が進行すると痛みが出るだけでなく抜歯が必要になった際に歯がボロボロに崩れて困難な抜歯になってしまうことがあります。

抜歯が困難になるほど術後の痛みや腫れなどの合併症も出やすくなります。

親知らず周囲の歯肉が腫れるリスク

親知らずが歯肉に埋まっていて一部頭が出ていたり、手前の歯の歯周ポケットを介して口腔内と交通している場合には歯肉の下の親知らずの部分を歯磨きして綺麗に保つことができないために周囲の歯肉の炎症を起こしやすいです。

親知らず周囲の歯肉が炎症を起こした状態を智歯周囲炎といい、親知らずの抜歯が必要になる理由の1つです。
親知らずを抜かないと完治しないことが多いです。

親知らずの手前の歯の歯根が吸収されるリスク

親知らずが手前の歯の歯根に向かって横向きに深く埋まっている場合には親知らずとぶつかっている手前の歯の歯根が吸収されてしまうことがあります。

それ自体では痛みを伴わないことが多いですが、親知らずの抜歯が必要になって抜く際に手前の歯も歯根が吸収されているせいで抜歯になってしまうことがあります。

また親知らずだけを抜歯する際にも親知らずの頭が手前の歯の根に食い込んでいるため抜歯が困難なことがあります。

親知らずを抜くリスク

1. 抜歯による併発症

・疼痛

炎症のピークが術後2~3日でそこから1~2週間で引いていきますので親知らず抜歯後の疼痛もそれと同様の経過をたどります。

疼痛の程度は親知らずによって全然違うので術後鎮痛薬が必要ないくらいのものから1週間以上痛みが持続するものまでありますが鎮痛薬で痛みのコントロールができるものがほとんどです。

術後の痛みの出現を最小限にするために当院では抜歯直前から鎮痛薬を内服していただき、抜歯の最中は麻酔を効かせて無痛で抜歯をして、抜歯後の鎮痛薬の内服は痛んだ時の頓用だけでなく、抜歯後1日は定時で服用してもらっています。

痛くなってから鎮痛薬を内服するのではなく、痛みが出ないように鎮痛薬を内服しておくことが痛みを長引かせないポイントです。

・腫脹
・抜歯直後の発熱
・後出血
・下歯槽神経麻痺
・上顎洞との交通
・開口障害、嚥下痛
・皮下出血斑
・手前の歯の痛み
・親知らずの一部残存
・感染
・歯の誤嚥・誤飲
・顎関節脱臼
・皮下気腫
・舌神経麻痺

2.親知らずを失うリスク

・矯正または親知らずの移植によって歯として機能させる選択肢がなくなる
・入れ歯やブリッジの支えとして使えなくなる


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トピックス2:症状がなければ水平埋伏智歯は抜かなくても良いのか?

患者さんから「症状がなければ親知らずの抜歯をしなくてもいいと言われました」というフレーズを聞くことがあります。

もちろんケースによって様々ですがそれぞれのケースに対して患者が抜くリスク抜かないリスクを理解して決めているかが重要だと考えます。

抜くリスク・抜かないリスクを図*に挙げます。
症例ごとの図のようなリスクを患者に理解してもらって親知らずを抜くか抜かないかを決めてもらう必要があります。

今回は親知らずを抜かない場合のリスクを2つ説明します。

1つめは臨在歯の虫歯のリスクです。

症状がない親知らずを放置して隣の歯に大きな虫歯が出来てしまったケースのレントゲン画像を図@に示します。

いずれも症状がなく親知らずを抜歯せずに放置していたものです。親知らずが隣の歯に食い込んでいて黒くなっている部分が虫歯です。
もっと早く親知らずの抜歯をしていれば隣の歯は虫歯にならなかったかも知れません。

虫歯の大きさによっては隣の歯も抜歯になる可能性もあります。症状のない親知らずでも抜かないことでこのようなリスクがあることは理解してもらわないといけません。

2つめは要介護になってしまった場合のリスクです。

要介護になると通院が困難になり、訪問診療を受けるケースが多くなります。
通院が困難になると口腔内の清掃状態も悪くなり、それまで症状がなかったのに智歯周囲炎になることがあります。

通院困難になってから智歯周囲炎など親知らずの抜歯が必要な症状が出てしまったらどうすればいいでしょうか。
簡単な抜歯であれば訪問診療でも可能ですが、埋まっている親知らずの抜歯となると訪問診療の設備では困難になってきます。

設備的な問題以外にも全身疾患や年齢など様々な理由から困難です。その場合には頑張って病院の口腔外科まで行って抜歯をするか、対症療法的に抗菌薬で炎症を抑えるということになるでしょうか。

こうなってくると家族など周りの人を巻き込むことになり「こうなる前に親知らずを抜いておけば良かった」となるかも知れません。


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トピックス1『神経に接している=麻痺』だろうか?

患者さんの中には歯科で「親知らずが神経に接しているから抜歯をすると麻痺が出る」と言われたと訴える患者さんがよくいます。

もちろん親知らずと神経が近いほど麻痺が出るリスクは高くなりますがそれはどの程度なのでしょう。
例えば口腔外科の癌の手術などで神経が露出することがあり愛護的にではありますがピンセットでつまんだり器具によって押したり引っ張ったりしています。

もちろん麻痺が生じる場合もありますが、それら全てで麻痺を起こしているわけではありません。

(さらに…)


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